Ficha Nombre completo Rut Fecha de nacimiento Dirección Credencial de discapacidad Vigente En trámite Vencida No tiene Discapacidad principal Física Sensorial Cognitiva Diagnóstico principal Diagnóstico Secundario 1 Diagnóstico Secundario 2 Trabajo Trabajador Independiente Trabajador Dependiente Buscando trabajo Sin trabajo Pensión de invalidés Si tengo No tengo Me rechazaron el trámite Cuota mensual $1.000 $2.000 $3.000 $5.000 Más de $5.000 En caso de una cuota mayor a $5.000 mensual, indicar el valor Fecha de pago 5 de cada mes 15 de cada mes 30 de cada mes Email Teléfono Nombre Apoderado Teléfono Apoderado Enviar
